A neutropenia
A neutropenia é comumente definida, em adultos e crianças acima de um ano, como a redução dos neutrófilos circulantes para valores absolutos abaixo de 1.500/mm3 em indivíduos brancos e 1.000/mm cúbicos em negros. Dois fatores interferem no número de neutrófilos do sangue periférico: idade e raça.
Ao nascimento o número absoluto de neutrófilos circulantes é alto (7-18mil/mm cúbicos). A partir da segunda semana até um ano de vida ocorre um declínio fisilógico gradual nestes valores. Após um ano a contagem será igual a do adulto.
Vários estudos iniciados na década de 40 demonstraram que grupos étnicos não brancos (africanos, afro-caribenhos, afro-americanos e seus descendentes) apresentam como característica racial contagem leucocitária e de neutrófilos mais baixas, sendo esta variação chamada de neutropenia étnica benigna, pseudoneutropenia, neutropenia benigna dos negros, neutropenia hereditária benigna e leucopenia e neutropenia familiar benigna. Tal condição, pode ser interpretada, muitas vezes, de forma errônea levando a investigações desnecessárias. É a forma mais comum de neutropenia observada em todo o mundo.
quanto à gravidade, as neutropenias são classificadas em discretas (1.000 a 1.500 neutrófilos/mm3), moderadas (500 a 1.000/mm3) e graves (<500/mm3).
A neutropenia é o fator de risco mais importante para aquisição de infecções. Os locais mais comumente acometidos por processos infecciosos são cavidade oral (úlceras de boca, faringites, periodontites), pele (rashes, ulcerações, abscessos), região anal e genital. Os germes envolvidos são, frequentemente, os da flora bacteriana endógena (Staphylococcus aureus na pele e Gram negativos no tratos gastro-intestinal e genito-urinário). Entretanto, a susceptibilidade para infecções, mesmo na neutropenia grave, é bastante variável. Desse modo, a ocorrência de infecções de repetição deve ser mais valorizada do que a gravidade da neutropenia, pois ela é o principal indicador da significância clínica desta alteração. A presença de neutropenia sem infecções recorrentes não é necessariamente uma doença.
A produção de granulócitos na medula óssea (MO) é um processo muito bem regulado onde o controle da proliferação e da maturação celular é feito pelas citoquinas produzidas no microambiente da MO. Os neutrófilos do sangue periférico têm vida curta (6-7 horas) e representam apenas uma pequena parte do pool corporal total de granulócitos . Por isso, para manter níveis homeostáticos, sua taxa de produção na MO é grande. A MO de indivíduos de todas as idades contém uma reserva grande de granulócitos em maturação, de tal forma que essas células nos estágios de metamielócitos, bastonetes e neutrófilos compreendem o compartimento de estoque. Estima-se que 3/4 do total de neutrófilos estejam dentro deste compartimento da MO, de onde podem rapidamente migrar para o sangue periférico. No sangue os neutrófilos se dispõe como o pool circulante e o pool marginal (neutrófilos fixados aos endotélios que não são, portanto, contados nas amostras de sangue).
A neutropenia pode ser causada por defeitos em qualquer das etapas de produção dos neutrófilos: proliferação, maturação , sobrevida e distribuição. Com frequência, o mecanismo fisiopatogênico envolve mais de uma etapa, como pode ocorrer nas neutropenias induzidas por infecções, drogas e imunomediadas.
Defeitos na proliferação - Falha da MO em produzir número adequado de neutrófilos por defeito na célula progenitora ou no mecanismo regulatório que estimula sua produção
Defeitos na maturação - Falha na maturação dos elementos granulocíticos na MO por defeito intrínseco destas células cujo resultado é a morte celular intramedular. São muito raros (exceção: anemia megaloblástica).
Defeitos na sobrevida - O tempo de sobrevida diminuído dos neutrófilos excede a capacidade de produção da MO por produção de anticorpo antineutrófilos ou pela sua utilização aumentada nos locais de infecção.
Anormalidades de distribuição - O pool circulante está diminuído por defeito na liberação dos neutrófilos pela MO ou por aumento no pool marginal. Muito raro.
O diagnóstico diferencial das neutropenias inclui doenças congênitas e adquiridas, graves e benignas. As doenças neutropênicas constitucionais são muito raras. Dentre as que podem eventualmente ser encontradas na prática clínica temos a neutropenia cíclica, a anemia de Fanconi, a síndrome de Chédiak-Higashi e a síndrome de Kostmann. Essas doenças apresentam várias outras alterações acompanhando o defeito da MO, exceto a neutropenia cíclica na qual está presente apenas a anormalidade da MO.
As doenças neutropênicas adquiridas são as mais comuns e ocorrem em todas as idades. Os indivíduos acometidos podem apresentar neutropenia isolada ou citopenias de mais de uma linhagem celular, que geralmente são manifestações de defeitos da MO mais globais e não serão discutidos aqui. As causas principais de neutropenias isoladas são, em ordem de frequência, as infecções (virais e bacterianas) e as reações idiossincrásicas a drogas
Neutropenia
Ao nascer: 500 /mm
2 meses < 1 ano: 2500 /mm
1 ano: 1500 /mm (caucasianos )
1000 /mm ( negros )
Dentre as infecções causadoras de neutropenia, as virais são as mais frequentes, porém nestas situações raramente a neutropenia tem significância clínica. Algumas viroses como hepatite B, vírus EB e HIV podem ser responsáveis por episódios de neutropenia mais graves e perigosos. Uma grande variedade de bactérias, fungos, rickettsias e protozoários também estão associados a neutropenias importantes e graves. A septicemia bacteriana, particularmente por Gram negativos, é uma das causas mais sérias de neutropenia adquirida.
A exposição a medicamentos é o segundo fator etiológico mais frequente de neutropenia. Inúmeras drogas podem causar neutropenia isolada tais como analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos, drogas antitireoidianas, antibióticos, drogas cardiovasculares, entre outras. O tempo de surgimento da neutropenia é variável , desde algumas horas até semanas, dependendo do mecanismo envolvido. A duração da neutropenia também é variável, com relatos que vão de três a 60 dias.
Conclusão: A neutropenia isolada é frequente e suas causas variáveis. A avaliação do paciente neutropênico deve incluir anamnese detalhada sobre infecções de repetição, de exposição a medicamentos e de sintomas de doenças imunes, incluindo as doenças do colágeno. No exame físico são importantes o estado geral do paciente, a presença de baço e gânglios e evidências de infecção.
As neutropenias isoladas cuja etiologia não fica aparente, após avaliação clínica e laboratorial extensa e repetida, são denominadas de neutropenias crônicas idiopáticas. Sugere-se que uma porcentagem desses pacientes tenha doença imune mediada. |
