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Faringite e Amigdalite

Processos Infecciosos

Os processos infecciosos da garganta podem atingir isoladamente as amígdalas palatinas e nesse caso são denominadas amigdalites, ou somente a faringe, e nesse caso têm a denominação de faringites. Os processos que se estendem conjuntamente à faringe e às amígdalas se chamam anginas.

Amigdalites Agudas

1-Amigdalite eritematosa (ou eritemato-catarral) - É em geral causada por um vírus dos tipos adenovírus, vírus respiratório sincicial, vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus. O paciente apresenta febre, mal-estar, anorexia (falta de apetite). As amígdalas apresentam-se hiperemiadas e, muitas vezes, hipertrofiadas. O hemograma pode apresentar número normal de leucócitos ou leucopenia, com aumento de linfócitos.

2-Amigdalite purulenta (eritemato-pultácea) - A palavra pultácea deriva do grego puls pultisI: papa, suco. Pode ser causada pelo Streptococcus pyogenes (B-hemolítico do grupo A de Lancefield), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae. Está aumentando o aparecimento de casos devidos ao Haemophilus influenza e a Moraxella catarhalis, germes estes que são produtores de B-lactamase. Bem mais raramente têm sido descritas infecções por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Escherichia coli, Proteus mirabilis. O paciente apresenta indisposição geral e febre alta. As amígdalas são recobertas por exsudato purulento, nos orifícios de abertura das criptas ou em sua superfície. O hemograma mostra leucocitose com desvio à esquerda.
O tratamento consiste na administração de antibióticos.

3-Amigdalite úlcero-necrótica - Existem duas variedades, a amigdalite fuso-espiroquética e a amigdalite das hemopatias.
a) Amigdalite fuso-espiroquética, ou amigdalite de Plaut-Vincent - É causada pela associação do bacilo fusiforme (Fusobacterium plauti-vicenti) com o espirilo Borrelia vincentii. Caracteriza-se por uma tríade (conjunto de três): ulceração na amígdala (em geral unilateral), dor intensa e grande fetidez. Costuma-se atingir pessoas debilitadas. Às vezes relacionada com cáries dentárias, ou infecções amigdalinas pregressas, ou gengivo-estomatites. Pode ser acompanhadas de adenopatia cervical e/ou submandibular. Costuma afetar mais pessoas jovens.
b)Amigdalite das hemopatias - Pode surgir em doenças hematológicas, como a agranulocitose, a leucemia e os casos severos de mononucleose infecciosa. Esta última costuma ocorrer com maior freqüência, mostra adenopatia generalizada, cervical posterior, axilar e inguinal, podendo ocorrer hepato e/ou esplenomegalia. O hemograma revela linfocitose com linfócitos atípicos e monócitos. A reação de Paul-Bunnel é positiva, porem isso pode ocorrer apenas após 8 a 15 dias após o início do processo. Convém ressaltar que, muitas vezes, a mononucleose tem um comprometimento amigdalino tipo eritemato-pultáceo. A doença é causada em 95% dos casos pelo vírus de Epstein-Barr e, no restante pelo citomegalovírus.
A amigdalite que ocorre na agranulocitose vem acompanhada de febre alta, intenso mal estar e, ao exame local, nota-se ulceração da amígdala e da mucosa oral, sem sinais inflamatórios ao redor da ulceração. As alterações na medula óssea são freqüentes, e a afecção ocorre mais no sexo feminino. Já a amigdalite da leucemia vem acompanhada por hemorragia de mucosa, anemia, estomatite e adenopatia cervical. Há febre e as lesões mucosas são fétidas.

4-Amigdalite pseudomembranosa ou fibrino-purulenta - Ocorre também, em duas variedades.

a)Amigdalite diftérica - Causada pelo Corynebacterium diphteriae, um germe que produz toxinas extremamente agressivas. A difteria é hoje em dia rara, em virtude da vacinação obrigatória, mas muito grave. É popularmente conhecida por crupe. O paciente apresenta febre baixa, mal-estar geral, mas tem aspecto toxemiado, com pulso elevado. O exame revela placas esbranquiçadas, aderentes à superfície amigdalina, difíceis de serem destacadas, sangrando levemente quando as retiramos. Essas placas em geral se estendem à faringe, caracterizando uma angina e, por vezes, à laringe, obrigando, em certas ocasiões, a proceder-se a uma traqueostomia. O diagnóstico é confirmado laboratorialmente pelo achado do germe em material coletado da lesão (exame bacteriológico).
O tratamento é realizado pelo uso de soro antidiftérico: 50.000 unidades em casos graves e 30.000 em casos de média gravidade. É conveniente utilizar antibióticos, que têm efeito bactericida contra o bacilo e evitam infecções secundárias. O soro, contudo, é indispensável por ser a única forma de neutralizar as toxinas.

b)Amigdalite pseudomembranosa por piógenos - Neste caso o exame bacteriológico do material obtido das pseudomembranas revela tratar-se de estreptococos, pneumococos, estafilococos e o tratamento é à base de antibióticos. Estas pseudomembranas destacam-se facilmente, sem causar sangramento.

5-Amigdalite abscedante - Nota-se a presença de um abscesso em pleno tecido amigdalino. Convém ressaltar, contudo, que é mais freqüente o abscesso periamigdalino. Tanto um quanto outro tipo deve ser drenado, com cobertura antibiótica.

6-Amigdalite lingual - O paciente refere dor à deglutição. Ao exame com espelho de laringoscopia indireta verifica-se hipertrofia e hiperemia da amígdala lingual. O tratamento é à base de antibióticos e o prognóstico é muito bom.



Amigdalites Crônicas

As amigdalites crônicas que costumam causar dor de garganta são as ulcerosas. As amigdalites hipertróficas e as crípticas não costumam ser dolorosas, a não ser que se encontrem em períodos de acutização. Amigdalites ulcerosas. São as causadas por sífilis, paracoccidiomicose, leishmanioses, tuberculose, actinomicose, lepra.
A sífilis manifesta-se mais comumente em sua forma terciária: a goma ulcerada, de bordas elevadas, com tecido circunjacente avermelhado, e que se localiza na amígdala e/ou no véu do paladar. As formas primárias (cancro duro) e secundária (lesões mucosas eritematosas) são bem mais raras. Em casos agudos, o exame direto de material das lesões permite o diagnóstico pelo encontro do Treponema pallidum. Em casos crônicos solicita-se FTA - Abs, VDRL.
O tratamento é realizado com penicilina benzatina e, em casos de alergia, com eritromicina.
A paracoccidiomicose, ou bastomicose sul-americana, mostra fina granulação hiperemiada, com pontilhado hemorrágico, na amígdala, ou no véu, ou na parede posterior da faringe. O diagnóstico é confirmado por biópsia e o tratamento é feito à base de sulfas ou, se necessário, de anfotericina B. Este medicamento é hepato e nefrotóxico e sua utilização requer internação hospitalar.
A leishmaniose lesa mais o nariz, a faringe e o véu do paladar, e menos freqüentemente, a amígdala. As lesões costumam ser róseo-pálidas e hipertróficas. O diagnóstico é muito facilitado quanto a concomitantemente lesão do septo nasal (em geral perfuração) e lesão cutânea esbranquiçada no centro e cor de café com leite na periferia (úlcera de Bauru). A intradermo - reação de Montenegro é positiva, e assim permanece por toda a vida do paciente. O diagnóstico é confirmado pela biopsia e o tratamento é realizado com antimônio pentavalente (Glucantime) ou, se necessário, a anfotericina B.
A tuberculose de faringe costuma ser secundária à lesão pulmonar. Apresenta um aspecto granulado fino, difuso abrangendo mais a faringe do que a amígdala, recoberto por exsudato purulento.
Outras formas, mais raras, de processos granulomatosos ulcerados da faringe e amígdalas, como, por exemplo, a actinomicose, costumam ter o diagnóstico obtido
como achado do exame anátomo-patológico.

Faringites Agudas

As faringites agudas podem causar dor de garganta, porém, mais freqüentemente, originam sensação de ardor, prurido (coceira), sensação de corpo estranho (como espinha de peixe). Muitos pacientes apresentam pigarro, seguido da eliminação de secreção. Porém, dentro de pouco tempo, volta a se formar novamente o pigarro.
As faringites em geral são afebris ou causam febrícula, raramente febre alta. O acometimento da mucosa faríngica pode ser parte de um quadro mais geral, obrigando o médico a investigar cavidades nasais, membranas timpânicas, sínus paranasais, laringe, traquéia, amígdalas palatina e lingual, adenopatias cervicais. Entre as possíveis etiologias das faringites agudas devemos considerar principalmente as seguintes:
a) Vírus: adenovírus, mixovírus (influenza, parainfluenza, vírus respiratório sincicial), herpes-vírus (simples, citomegalovírus, vírus de Epstein-Barr), picornavírus (rinovírus, enterovírus tipo Coxsackie e ECHO).
b) Bactérias: Pneumococos, estreptococos B-hemolíticos, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae.
c) Alergia: muitas vezes a faringite é desencadeada pelo uso de gelados ou por alterações térmicas, climática, ar condicionado, vento nas costas, cabelos úmidos, pés molhados ao tomar chuva: comprometimento nasal (rinite) e/ou pulmonar (asma) e/ou cutâneo (eczema, dermatite atópica).

Ao exame físico podemos constatar os seguintes tipos de faringite:

1-Faringite eritematosa - A hiperemia é generalizada. O doente em geral apresenta-se afebril ou com febrícula.

2-Faringite purulenta - Além da hiperemia há a presença de secreção muco-purulenta na parede posterior da orofaringe e da nasofaringe. É importante pensar na possibilidade de estarmos diante de um caso de secreção pós-nasal por sinusopatia. O quadro pode ser febril. O tratamento compreende o uso de medicação tópica local, como pastilhas, gargarejos, sprays. Se houver necessidade, pode-se utilizar, por via sistêmica, antiinflamatórios não hormonais ou, em casos de febre alta, antibióticos.

3-Faringite abscedante - Verifica-se a existência de um abscesso na parede posterior da faringe. O abscesso retrofaríngico nos revela um quadro grave, doloroso e com febre alta. O risco de propagação para os planos profundos do pescoço é muito grande. O tratamento requer drenagem cirúrgica e utilização de antibióticos de largo espectro.

Faringites Crônicas

As faringites crônicas que causam dor de garganta são ulcerosas. Deve-se a doenças granulomatosas: sífilis, tuberculose, paracoccidiomicose, leishmaniose. Os quadros clínicos já foram descritos para as amigdalites

Tumores Malignos
Os tumores malignos da faringe costumam provocar fortes dores de garganta, espontâneas e/ou à deglutição. Também costumam causar o aparecimento de adenopatia cervical. Nos tumores da hipofaringe a queixa de disfagia é a mais freqüente. No diagnóstico são importantes a anamnese, o exame físico, incluindo a nasofaringoscopia e os diversos procedimentos de diagnóstico pela imagem (ultra-sonografia, radiologia, tomografia computadorizada e ressonância magnética), e pela biópsia.
O tratamento depende de vários fatores, entre eles o tipo histológico, a localização e a extensão, podendo ser feito através de cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia ou combinações desses procedimentos.


Tumores da Amígdala Palatina
São tumores de ocorrência relativamente freqüente. Compreendem principalmente os carcinomas e os linfomas malignos não relacionados com a moléstia de Hodgkin. Os carcinomas mais comuns são os dos tipos espinocelular, indiferenciado e adenocarcinoma. O paciente queixa-se de dor de garganta, ou de algo, na garganta, que o incomoda. Ao exame observa-se uma das amígdalas aumentada de volume, podendo o tumor estender-se para os pilares anterior e posterior, fossa supra-amigdalina e véu do paladar.
Também é comum o achado de adenopatia cervical subângulo-mandibular, ou cervical póstero-inferior, submaxilar, ou jugulo-carotídea. São comuns as metástases pulmonares (em 52% dos casos), ósseas (22%) e hepáticas (6%). O tratamento pode envolver cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia.

Tumores da Parede Posterior da Faringe
São todos muito raros e de mau prognóstico.

Corpos Estranhos
Os corpos estranhos na faringe podem ser de natureza variável: espinha de peixe, osso, palito, cerda e escova de dente, pedaço de atum, etc. Pode-se localizar na base da língua, na amígdala, na parede posterior, na hipofaringe. O paciente queixa-se de dor, ou de algo que o incomoda na garganta. Nem sempre são fáceis de serem visualizados. Muitas vezes, além do exame direto, temos de nos valer de outros métodos semiológicos, como o uso de espelhos de laringoscopia indireta e nasofaringolaringoscopia e, mais raramente, de radiografias.
Pode suceder que ao ser examinado o paciente não tenha mais o corpo estranho que o levou a procurar o médico. Ele pode ter engolido ou eliminado o corpo estranho, e permanece no local a sensação de dor ou de ardência. Procuramos explicar o fato ao paciente e, às vezes, encontramos resistência dele em concordar com o acontecido, insistindo que o corpo estranho ainda está no local que o molesta. Por outro lado, pode ocorrer que o médico não detecte a presença de um corpo estranho que efetivamente se encontra presente.
É conveniente, pois, orientar a pessoa para retornar, caso haja persistência dos sintomas.
Pode-se prescrever o uso local de pastilhas, gargarejos, sprays, e, se necessário, analgésicos e antiinflamatórios. A retirada do corpo estranho é feita com o uso de pinça em baioneta ou hemostática. Às vezes necessita-se do emprego de anestesia tópica e, mais raramente, de anestesia geral.



Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz