SERVIÇO DE PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Introdução
Este trabalho tem como objetivo esclarecer sobre a importância do serviço de prontuário de paciente.
Entendemos por prontuário não apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência.
Consta de exame clínico do paciente, suas fichas de ocorrências e de prescrição terapêutica, os relatórios da enfermagem, da anestesia e da cirurgia, a ficha do registro dos resultados de exames complementares e, até mesmo, cópias de solicitação e de resultado de exames complementares. Constituem um verdadeiro que
tanto serve para a análise da evolução da doença, como para fins estatísticos que alimentam a memória do serviço e como defesa do profissional, caso ele venha
ser responsabilizado por algum resultado atípico ou indesejado.
Não devemos analisar o prontuário apenas como uma peça burocrática para fins da contabilização da cobrança dos procedimentos ou das despesas
hospitalares, mas devemos pensar nas possíveis complicações de ordem técnica, ética ou jurídica que possam eventualmente ocorrer, quando o prontuário será
um elemento de valor fundamental nas contestações sobre possíveis irregularidades.
E, tão importante como ter um prontuário na instituição, é o seu preenchimento correto.
O prontuário do paciente. Prontuário é um conjunto de documentos e informações
referentes a um paciente e sua doença. É a história resumida de um doente, contendo:
· Identificação individual, social;
· Origem do mal;
· Diagnósticos provisório, definitivo e outros;
· Tratamento;
· Evolução;
· Relatórios;
· Resultado final.
Trata-se, portanto, de um documentário de grande valor, elaborado por diversos profissionais. À medida que os conhecimentos da administração se difundem, aparece o valor e importância fundamentais de prontuários e arquivos organizados.
Histórico
Encontra sinais de sua existência desde a Idade da Pedra, dados foram gravados em murais e que, provavelmente, antecedem a 25.ooo anos antes de
Cristo, um dos documentos mais antigos que se conhece é o papiro atribuído ao primeiro médico egípcio Inhotep , considerado o patriarca da medicina.
No Brasil, coube ao Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da USP em 1943, a iniciativa da implantação de um SAME. No entanto poucos hospitais
contavam até a década de 60 com esses serviços de uma forma sistemática. Foi graças instituição de convênios com a Previdência social, na década de 70, e
às exigências da mesma que se pode observar uma melhoria nos registros dos hospitais particulares.
Utilidades do Prontuário
O prontuário é uma documentação de grande valor para:
· O paciente
· Hospital
· Para a equipe de saúde
· O ensino e pesquisa.
a) Para o paciente: é útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.
- As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital.
- Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital
e os poderes públicos.
b) Para o hospital: a existência de bons prontuários,permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência:
- Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames;
- O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;
- Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado;
- Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.
c) Para a equipe de saúde: A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos
perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados. O ideal,seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos. Não sendo
possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais se intercomunicam, fornecendo
informações dentro da própria especialidade . Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital
progride, melhora também o serviço de prontuário.
d) Para o ensino e pesquisa: possibilita o conhecimento
de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes,
concomitantes e conseqüentes da enfermidade.
-Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da
terapêutica;
-E campo para pesquisa e fonte para os mais diversos
dados estatísticos de incidências e prevalências, de
morbidade e mortalidade;
-Tornar possível verificar e comparar as diferentes
condutas terapêuticas e estabelecer uma análise
comparativa da eficiência.
(Aqui são as minhas transparências)
A IMPORTÂNCIA DO SERVIÇO DE PRONTUÁRIO DE PACIENTE.
Ø INTRODUÇÃO
Ø CONCEITO
Ø HISTÓRICO
Ø UTILIDADES DO PRONTUÁRIO
Ø SAME: ORGANOGRAMA HIERÁRQUICO
Ø ESTRUTURA DO SAME
Ø SISTEMA DE AGRUPAMENTO
Ø SISTEMA DE ARQUIVAMENTO
Ø CONSERVAÇÃO E GUARDA
Ø QUADRO DE PESSOAL
Ø PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
Ø SISTEMA DE ARQUIVO E A ENFERMAGEM
Ø CONCLUSÃO
GOIÂNIA, 16 MAIO 2002.
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O PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Prontuário é um conjunto de documentos e informações
referentes a um paciente e sua doença.
É a história resumida de um doente, contendo:
Ø Identificação individual, social;
Ø Origem do mal;
Ø Diagnósticos provisório, definitivo e outros;
Ø Tratamento;
Ø Evolução;
Ø Relatórios;
Ø Resultado final.
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HISTÓRICO
Ø "Papiro" - atribuído ao primeiro médico egípcio,
Inhotep considerado o pai da medicina, precede a
2.500/3000 A.C.
Ø Brasil - 1943, SAME, Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina - SP.
Ø Evolução da medicina e da tecnologia.
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UTILIDADES DO PRONTUÁRIO
O prontuário é uma documentação de grande valor para:
Ø O paciente.
Ø Hospital.
Ø Para a equipe de saúde.
Ø O ensino e pesquisa.
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CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO
1. Consciência da importância.
2. Responsabilidade profissional.
3. Definição clara das funções.
4. Rotinas escritas.
5. Clareza da escrita.
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